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M.V. Anno X - Nr 1304 del 29.06.2017

UN READBACK SBAGLIATO PORTA AD UN CONFLITTO DI TRAFFICO

M.V. Anno X - Nr 1304 del 29.06.2017

Due minuti dopo l’avvenuto contatto dell’ATR42 con Roma-Sud (13.52.41’’) il controllo di Roma chiama un altro volo l’ ISS1825 il quale operava nella rotta inversa fra Punta Raisi e Pantelleria.

Un ATR42 in procinto di decollare da Pantelleria ripete al controllore torre l’autorizzazione al decollo indicando il livello di crociera 110.
In realtà l’autorizzazione impartita poco prima dalla torre autorizzava il velivolo a salire a livello 100. (1)
Il controllore “non poneva la dovuta attenzione alla ripetizione dell’autorizzazione” annota il rapporto. (2)
Il volo in questione ISS1834 decolla diretto a Punta Raisi con la Torre convinta di averlo autorizzato a FL100, infatti quando Pantelleria TWR coordina con Roma Controllo settore sud, il traffico viene trasferito avvertendo che lo stesso è “in salita per 100”.

 

Alle 13.50.19’’ l’aereo entra in contatto con Roma-Sud ripetendo a sua volta: “Roma buon pomeriggio ISS1834, passing FL 7-2, climbing 1-1-0 inbound ROBET” Anche in questo caso nessuna comunicazione correttiva segue la ricezione del messaggio che avverte la salita a livello 110.
Quindi abbiamo Torre e ACC che hanno ricevuto due distinti messaggi ove dall’aereo si specifica livello 110, ma nessuno dei due contesta il livello comunicato correggendolo a 100.
Due minuti dopo l’avvenuto contatto dell’ATR42 con Roma-Sud (13.52.41’’) il controllo di Roma chiama un altro volo l’ ISS1825 (3) il quale operava nella rotta inversa fra Punta Raisi e Pantelleria comunicando quanto segue: “ISS1825 descend and maintain FL 1-0-0, traffic opposite climb 1000 feet below” Meridiana 1825 conferma di discendere e mantenere livello 1-0-0
A questa conferma l’ATC avverte “negative, descend and maintain FL 1-1-0” (4)

 

Si stava generando una situazione critica causata “dalla inadeguata attenzione posta dal CTA EXE SUD nell’ascolto della comunicazione iniziale dell’ISS1834 e la conseguente convinzione che l’aeromobile in questione stesse invece salendo a FL100 era oltremodo alimentata dall’osservazione dello schermo radar, che mostrava la traccia dell’ISS1834 ancora in salita, in attraversamento a FL94” .

 

Ma cosa è accaduto quando ISS1834 ha passato il livello 100 continuando la sua salita verso 110?
Annota il rapporto che a quanto fino ad allora accaduto “si sommava un difetto di sorveglianza che, a partire delle 13.53.49’’ (ovvero dal momento il cui il Modo C della traccia dell’ISS1834 mostrava il superamento in salita di FL100, nei successivi 70 secondi circa)” Settanta secondi, ovvero oltre un minuto durante i quali in pratica le due tracce convergevano in direzione opposta fra loro entrambe alla medesima quota di FL110.
Annota infatti il rapporto: “tale circostanza ha reso possibile che i due aeromobili I-SMEZ (operante il volo ISS1825 da Palermo Punta Raisi a Pantelleria) e D-BCRN, mentre erano in contatto con il settore SUD di Roma ACC venissero a trovarsi in rotta opposta al medesimo FL110”.

 

Il rapporto della ANSV è in forma breve, solo due pagine e giunge a concludere come segue: Cause: la causa dell’evento è ascrivibile al fattore umano. Essa infatti è stata innescata dalla falsa convinzione del CTA TWR di Pantelleria (prima) e del CTA EXE SUD di Roma ACC (poi) che l’ISS1834 stesse effettivamente salendo per la quota autorizzata di FL100, mentre risultava invece evidente la diversa esecuzione della manovra da parte dell’equipaggio del volo in questione, che comprendeva, ripeteva ed eseguiva una salita fino a FL110. A tale falsa convinzione si è aggiunto un difetto di vigilanza da parte del CTA EXE SUD nell’esercizio della funzione di sorveglianza radar che non consentiva di individuare tempestivamente l’esecuzione di una salita oltre i limiti autorizzati”

 

Se la “vigilanza” ha fallito nella soluzione del conflitto di traffico, tutti i passeggeri sono comunque atterrati sani e salvi alle rispettive destinazioni grazie agli apparati TCAS dei due aeromobili, con una TCAS R/A descend per l’I-SMEZ, e una TCAS R/A climb per il D-BCRN.
L’incidente, decisamente poco rassicurante, è stato classificato come “inconveniente grave” dall’Agenzia Nazionale Sicurezza Volo.

 

Antonio Bordoni

 

(1) L’aereo in questione era l’ATR42 D-BCRN che operava il volo ISS 1834. Il volo veniva svolto dalla compagnia Avanti
Air per conto di Meridiana. L’evento si è verificato in data 26 agosto 2011.
(2) Rapporto della ANSV “Inconveniente grave aeromobile MD82 marche I-SMEZ, aeromobile ATR42-300 marche DBCRN”
rilasciato il 15 giugno 2017.
(3) Il secondo volo, sempre della Meridiana, era operato con un DC9-82 (I-SMEZ)
(4) A questa istruzione Meridiana 1825 rispondeva: “level 1-1-0 Merair to maintain, ISS1825”

 

Fonte:
Safety Newsletter 28/2017 del 28 Giugno 2017

www-air-accidents.com


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