SCHIPHOL: PISTA SBAGLIATA PER IL DECOLLO

6 settembre 2019, il Boeing 737-800 della Transavia (1) effettua il rullaggio all’aeroporto di AmsterdamSchiphol e riceve l’autorizzazione al decollo per la pista 18C.
Il volo è diretto a Chania in Grecia.
Forse per l’ora da “red eyes”, forse per il buio, forse per la troppa sicurezza con cui vengono condotte operazioni fatte già decine di volte (“complacency”) l'equipaggio del volo allinea l’aereo sul Taxiway D in direzione sud, anziché sulla pista 18, e inizia la corsa del decollo. (2)
L’errata manovra non sfugge all’attenzione dell’operatore alla torre il quale quando vede che il velivolo ha iniziato ad accelerare su una via di rullaggio, ordina all'equipaggio di fermarsi immediatamente.
Da notare che nel momento in cui il Boeing 737 ha iniziato il decollo, nessun altro velivolo o veicolo era presente sulla Taxiway D.

All’ordine di fermarsi, l'equipaggio bloccava il decollo ma rullava tranquillamente fino all'inizio della pista 18C. e procedeva all’immediato decollo, questa volta dalla giusta pista autorizzata.
L'equipaggio ha proseguito il volo verso Chania e, dopo l'atterraggio, è stato stabilito un contatto con la compagnia che veniva informata in merito all'evento.
Il Dutch Safety Board ha avviato una indagine su questo incidente definito serio la quale si è conclusa a maggio di quest’anno (3).

L'indagine in particolare è stata accentrata su tre aspetti:
(1) Come è potuto accadere che l'equipaggio di volo abbia avviato un decollo da una pista di rullaggio senza
accorgersene?
(2) Perché l'equipaggio ha continuato il volo, invece di segnalare immediatamente l'accaduto alla compagnia. e i dati del registratore vocale della cabina di pilotaggio non sono stati messi in sicurezza dopo l'evento?
(3) In che modo fattori legati al layout e al design o al concetto operativo di Schiphol hanno contribuito all'evento?

Dalla deposizione dell’equipaggio e dal riascolto delle registrazioni della torre (4) l’evento è stato così ricostruito:
“L'equipaggio ha ricevuto l'autorizzazione al decollo dal controllore del traffico aereo ed è stato indirizzato alla pista di decollo attraverso la via di rullaggio più esterna. Dopo la virata al punto C1, non sono andati sulla pista 18C, ma sulla via di rullaggio D.
In quel momento, l'equipaggio si stava preparando per un decollo in rotazione, il che significava che doveva dividere la propria attenzione tra le operazioni in cabina di pilotaggio e la navigazione e le manovre guardando all'esterno.
Il controllore del traffico aereo era concentrato su altre attività nella torre e inizialmente non ha notato la svolta del Boeing verso la via di rullaggio D.
Una volta che il Boeing si è trovato sulla via di rullaggio D, le caratteristiche divergenti della via di rullaggio rispetto alla pista di decollo (linee, colore dell'illuminazione, ecc.) non erano più sufficientemente distintive per attirare l'attenzione dell'equipaggio e allertarlo che si stava preparando a decollare da una via di rullaggio.” (4)

Il gruppo di lavoro composto da tutte le autorità coinvolte ha introdotto una serie di misure a breve termine per mitigare il rischio che un aereo decolli dalla via di rullaggio D anziché dalla pista 18C.
Tra le misure più importanti vi sono le modifiche alle linee di C1 e l'apposizione di segnaletica supplementare.
La mappa degli hotspot (mappa che indica i punti potenzialmente a rischio di Schiphol per i piloti) è stata ampliata per includere la zona intorno a C1, ed è stato emesso un NOTAM il quale richiama gli equipaggi ad una maggiore attenzione.
Inoltre, per il momento gli aeromobili che decollano dalla pista 18C dopo il tramonto saranno guidati dal controllo del traffico aereo attraverso la via di rullaggio D, come impostazione predefinita.
Queste misure impediranno che eventi simili si ripetano.
Inoltre nel corso del prossimo anno la Task Force lavorerà su ulteriori misure strutturali per mitigare il rischio di decollo da una pista di rullaggio per tutte le piste attive presenti all'aeroporto di Amsterdam Schiphol: pista 18C, pista 24 e pista 27. 
Da notare che un evento pressoché simile si era già verificato all'aeroporto di Amsterdam Schiphol il 10 febbraio 2010 allorché un Boeing 737 era decollato da una pista di rullaggio.
Una grave inadempienza è stata infine notificata all’aerolinea in quanto il Manuale Operativo della Transavia precisa alle sue linee-guida che l'equipaggio di volo non deve cancellare il CVR dopo un incidente, ma lo inibisce immediatamente per evitare la cancellazione e arresta il CVR in volo solo quando lo ritiene necessario per proteggere i dati.
Tuttavia una volta giunti a Chania, aeroporto di destinazione, la registrazione del CVR, che aveva una durata di due ore, è stata sovrascritta e quindi i dati del CVR relativi all'evento non erano disponibili per l'indagine.
In particolare il rapporto esprime seri dubbi sulla decisione dell'equipaggio di proseguire il volo dopo l'errore avvertendo che questo fatto ha avuto diverse conseguenze sulla comunicazione e sul processo investigativo.
In primo luogo, poiché non è stato preso alcun contatto con la compagnia per una consultazione sull'evento prima della partenza; un dialogo di questo tipo potrebbe aumentare la comprensione delle implicazioni per la sicurezza dell'evento e può fornire valide opzioni per le azioni successive.

Dopo un incidente grave, il Dutch Safety Board si attende che il capitano consulti la compagnia per ulteriori azioni, anche se ha la responsabilità finale di garantire l'esecuzione sicura del volo. (5)

Antonio Bordoni

(1) PH-HSJ c/n 42150, Boeing 737-800
(2) Il decollo avveniva alle ore 06.00 ora locale
(3) Rapporto investigativo n. 2019074 emesso il 20 maggio 2022
(4) Il CVR, come viene spiegato nell’articolo, non era più disponibile a causa della sovrapposizione delle registrazioni avenuta dopo 120 minuti di volo.
(5) Pag. 6 del rapporto.

Fonte: www.Air-Accidents.com